ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

SUMARIO

I. INTRODUCCIÓN

II. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

III. ETIOPATOGENIA

III-1 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS.
III-2 FACTORES GENÉTICOS.
III-3 FACTORES AMBIENTALES

IV. FORMAS CLÍNICAS

IV-1: Artritis sistémica (Enfermedad de Still)
IV-2: Forma pauciarticular (oligoarticular): tipo I y tipo II o tardía
IV-3: Forma poliarticular: FR negativo y FR positivo
IV-4: Artritis psoriásica
IV-5: Artritis relacionada con entesitis

V. TRATAMIENTO

-Objetivos
-Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
-Glucocorticoides
-Otros antirreumáticos
-Inmunosupresores
-Gammaglobulina

 

 

 

 

 

 

 

I. INTRODUCCIÓN:

La artritis crónica juvenil (ACJ) o artritis reumatoide juvenil (ARJ) es un proceso caracterizado por la presencia de inflamación articular crónica en niños menores de 16 años. Constituye la enfermedad más representativa de la Reumatología pediátrica y su importancia viene condicionada no sólo por su elevada prevalencia, muy superior a la detectada en nuestro medio, sinó también por los cambios que constantemente se están produciendo en su concepto, clasificación y modalidades terapéuticas.

Aunque los primeros casos de la enfermedad fueron publicados por Cornil en 1884, el cuadro fué descrito por primera vez por George F. Still en 1896 cuando presentó a la Royal Medical and Chirurgical Society su trabajo sobre 22 niños afectados, algunos de una patología reumática similar a la del adulto y otros, de una forma sistémica con gran afectación extraarticular y de comienzo agudo. A esta forma aguda y generalizada se la conoce desde entonces con el nombre de enfermedad de Still.

Uno de los pacientes de GF Still (1896)

Aunque en la década de 1940 Wisler y Fanconi, bajo el nombre de sepsis hiperérgica describieron un cuadro similar al descrito por Still, es sin embargo a partir de 1960 cuando esta enfermedad se convierte en objeto de estudio para pediatras y reumatólogos, planteando por su heterogeneidad polémicas y dudas diagnósticas, lo que ha condiciondado el que haya recibido diferentes nombres: artritis crónica juvenil, artritis reumatoide juvenil, poliartritis crónica primaria, enfermedad de Still, síndrome de Wisler-Fanconi, síndrome de Still-Chauffard y artritis idiopática de la infancia.

El término utilizado en América es el de artritis reumatoide juvenil, aunque en Europa, en el momento actual y desde el año 1977, se conoce con el nombre de artritis crónica juvenil. Dado que no parece lógico utilizar términos diferentes para designar la misma entidad, sería deseable la unificación de criterios.

Como características generales destacan la presencia de inflamación crónica de la sinovial de las articulaciones y la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, anticuerpos contra las proteínas del shock caliente y la oncoproteína DEK); además, y al igual que ocurre con otras enfermedades autoinmunes, presenta relaciones con marcadores genéticos, especialmente con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) o HLA de la región del brazo corto del cromosoma 6.

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II. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN:

La enfermedad ha sido y es valorada de forma diferente por las escuelas americana (American College of Rheumatology)(ACR) y europea (European Ligue Against Rheumatism) (EULAR), de modo que existen opiniones diferentes en cuanto a criterios clínicos y de clasificación. Estas diferencias existen hasta en la nomenclatura: Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ) para los americanos y Artritis Crónica Juvenil (ACJ) para los europeos.

No obstante, ambas escuelas mantienen los siguientes puntos en común:

     

  1. Para poder hacer el diagnóstico de ARJ o ACJ, la inflamación articular debe iniciarse antes de los 16 años de edad.

     

     

  2. Debe ser una artritis de larga evolución ( 6 semanas para la escuela americana y 3 meses para la europea).

     

  3. Debe ser excluida cualquier otra causa de artritis.

En la Tabla I se recogen los criterios necesarios para definir la enfermedad.

Criterios diagnósticos de la ARJ o ACJ

ESCUELA AMERICANA

(American College of Rheumatology)

ESCUELA EUROPEA

(European League against Rheumatism)

Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ) Artritis Crónica Juvenil (ACJ)
1. Edad < 16 años 1. Edad < 16 años
2. Artritis (*) en una o más articulaciones 2. Artritis (*) en una o más articulaciones
3. Duración de al menos 6 semanas 3. Duración de al menos 3 meses
4. Exclusión de otras causas de artritis 4. Exclusión de otras causas de artritis

(*) Artritis: derrame articular o presencia de dos o más de los siguientes signos:

* Limitación del movimiento

* Dolor a la palpación

* Dolor en el movimiento

* Aumento de temperatura local

En relación con la clasificación, existen igualmente diferencias entre ambas escuelas, tal como se aprecia en la Tabla II.

Escuela AMERICANA (ARJ)

(American College of Rheumatology)

EUROPEA (ACJ)

(European League against Rheumatism)

Articulaciones Oligoarticular: < 5 articulaciones

Poliarticular: > 4 articulaciones

Pauciarticular: <5 articulaciones

Poliarticular: > 4 articulaciones (FR-)

Sistémica Artritis + Fiebre Artritis + Fiebre
Otras - ARJ: > 4 articulaciones (FR+)

Espondilitis anquilopoyética juvenil.

Artritis psoriática juvenil

 

Para la escuela americana existen tres tipos de ARJ, según el curso que sigue la enfermedad durante los 6 primeros meses tras su inicio:

- Forma pauciarticular, en la que se afectan menos de 5 articulaciones.

- Forma poliarticular, en la que se afectan 5 o más articulaciones.

- Forma sistémica, caracterizada por la presencia de fiebre con un patrón bien definido.

Para la escuela europea, se incluyen dentro del término de ACJ, no sólo las tres formas anteriores, sino también otras tres más:

- La artritis poliarticular con factor reumatoideo (FR) positivo, que es la que en Europa se denomina ARJ.

- La espondilitis anquilopoyética juvenil.

- La artritis psoriásica juvenil.

Es decir, que los términos ARJ y ACJ no son sinónimos, y además cuando siguiendo la clasificación europea hablamos de ARJ nos estamos refiriendo a la forma poliarticular FR(+) (forma del adulto) de manera exclusiva.

Por otra parte, con estos criterios diferentes también en cuanto al tiempo de la sintomatología de la artritis, pacientes con un duración entre 6 semanas y 3 meses pueden ser diagnosticados de ARJ con los criterios de la ACR, pero no de ACJ con los criterios de EULAR, como ocurre con algunas artritis víricas o reactivas.

Además, clasificar a la enfermedad por el número de articulaciones afectadas al comienzo, puede ser cuestionable, ya que hasta un tercio de los pacientes cambian de categoría con la evolución.

Sería por tanto deseable que se produjera una unificación de criterios con objeto de poder hacer estudios epidemiológicos multicéntricos fiables. Con este propósito, en el año 1994, en la reunión celebrada en Santiago de Chile y auspiciada por la "Task Force of the Pediatric Standing Committee of the International Ligue against Rheumatism" (ILAR) se propuso la denominación de artritis idiopática juvenil (AIJ). Bajo esta denominación se incluye toda artritis persistente durante 6 semanas en un paciente menor de 16 años y con ausencia de otras enfermedades con participación articular de causa conocida (artritis séptica, neoplasias, conectivopatías etc). El término "idiopática" parece muy apropiado ya que reconoce el origen todavía desconocido de estas enfermedades, evitando la utilización de los términos "crónica" o "reumatoide" que son motivo de discordia.

Dentro de la artritis idiopática juvenil se incluirían 7 entidades:

Una de las ventajas de esta clasificación sería el no solapamiento entre las diversas entidades, permitiendo además la inclusión de ciertas formas clínicas de la enfermedad que hasta ahora no tenían lugar de clasificación. Los pacientes que reúnan criterios para dos o más grupos serían excluidos.

Posteriormente, en el año 1997, el citado Comité Pediátrico de la ILAR, en la reunión de Durban (Sudáfrica) revisó la anterior clasificación de la artritis idiopática juvenil modificándola parcialmente. En la tabla III re recoge la comparación de ambas clasificaciones.

Comparación de la clasificación de las artritis idiopáticas juveniles (Santiago de Chile, 1994 y Durban, 1997).
Santiago de Chile, 1994 Durban, Africa del Sur, 1997
Sistémica (* Definitiva, * Probable) Sistémica
Oligoartritis Oligoartritis (* Persistente, * Extendida)
Oligoartritis extendida -
Poliartritis FR negativo Poliartrtis FR negativo
Poliartritis FR positivo Poliatritis FR positivo
Artritis psoriásica Artritis psoriásica
Artritis-entesitis Artritis-entesitis
- Otras artritis

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III. ETIOPATOGENIA:

III.1. Factores epidemiológicos:

Es la enfermedad más común del tejido conectivo en el niño y el proceso reumático que más frecuentemente motiva ingreso hospitalario en nuestro medio.

De los estudios epidemiológicos publicados se desprende una incidencia anual de 10 casos por 100.000 niños y año y una prevalencia aproximada de 100 casos por cada 100.000 niños, lo que quiere decir que al menos 1 de cada 1000 niños menores de 16 años estará afectado por la enfermedad.

Ello contrasta con la percepción general que se tiene de que es una enfermedad rara en nuestro medio, lo que probablemente haya que atruibuirlo al bajo grado de sospecha, lo que motivaría la existencia de casos no diagnosticados.

Los estudios realizados en Finlandia parecen apoyar esta hipótesis al comprobar un aumento en la incidencia desde 6 casos/100.000 niños/año en 1966 hasta 19 casos/100.00 niños/año 20 años mas tarde, fenómeno difícilmente explicable por un aumento real de la incidencia.

De forma global es más frecuente en el sexo femenino en proporción de 7:1, aunque algunas formas específicas, como la pauciarticular tardía, sean más frecuentes en varones.

La edad de presentación es variable, observándose dos picos de mayor incidencia, uno entre los 2 y los 5 años y otro en la segunda década de la vida; en este último grupo hay una mayor prevalencia de varones.

III.2. Factores genéticos:

Aunque se han descrito casos de presentación familiar, no es frecuente encontrar antecedentes familiares del proceso. De todas las formas clínicas de ACJ, el mayor número de casos familiares se da en la forma oligoarticular. No obstante, los factores genéticos influyen de forma clara, al igual que sucede en otras enfermedades autoinmunes. Los genes más implicados son los que modulan el HLA fijador de antígeno (Ag) y su presentación a los receptores (TCR) de los linfocitos T. El Ag es reconocido por una porción del TCR llamada región complementaria 3 (CDR3). La elevada variabiliadad del CDR3 es responsable del reconocimiento específico del complejo Ag/HLA que da lugar a la proliferación clonal de células T, liberación de citoquinas, activación de macrófagos y de toda la cascada inflamatoria.

La asociación con el gen del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase I, HLA-B27 fue la primera relación descrita para los niños mayores con la forma pauciarticular. Desde entonces se han descrito relaciones con otros antígenos de histocompatibilidad (MHC clase I o II) en la mayoría de las formas de ACJ, tales como el HLA-DR4 en la forma poliarticular FR positivo o en la forma sistémica o bien los HLA-DR5, DR6 y DR8 en la forma pauciarticular de comienzo precoz que afecta de preferencia a niñas menores de 6 años.

El papel específico de los haplotipos HLA en la inmunopatogenia de la ACJ no está del todo establecido, aunque es evidente que influye en la respuesta inflamatoria y en el desarrollo de la enfermedad; incluso en una determinada forma clínica como la pauciarticular precoz, un haplotipo como el HLA-DR1 se relaciona con evolución desfavorable y protección de enfermedad ocular, mientras que la presencia de HLA-DR5 se relaciona con mayor afectación ocular.

Asimismo, los receptores de las células T (TCR) son diversos para el reconocimiento de los diferentes antígenos; mediante un proceso de selección intratímico, habitualmente son eliminados los clones de linfocitos T que reconocerían a los antígenos endógenos; en la ACJ, la expansión clonal de células T específicas frente a antígenos endógenos o no, tiene lugar localmente en las articulaciones afectadas, apareciendo rara vez en sangre periférica.

Igualmente, como sucede en otras enfermedades autoinmunes, se producirían autoanticuerpos contra componentes nucleares (anticuerpos antinucleares o ANA), IgM (factor reumatoideo), anticuerpos contra las proteínas del shock caliente humano (HSP) o anticuerpos contra la proteína nuclear DEK (producto del oncogen DEK). La presencia de dichos autoanticuerpos no es específica de la ACJ, pudiendo igualmente hallarse en otras artropatías autoinmunes.

En términos generales, la presencia de ANA o FR tienen cierta validez como marcadores clínicos en las formas poliarticular y pauciarticular tardía, los ANA se han asociado a iridocilitis, los anticuerpos anti-DEK muestran cierta especificidad por la forma pauciarticular con iridocilitis asociada, mientras que la ausencia de anticuerpos HPS se ha relacionado con relativo buen pronóstico de la enfermedad articular en niños.

 

III.3. Factores ambientales

Algunos estudios epidemiológicos parecen demostrar la influencia de diversos factores ambientales, habiéndose señalado cierto predominio estacional así como la implicación de algunos agentes infecciosos (virus de la rubeóla, virus de la influenza A, virus de Eptein-Barr, infecciones por Chlamydias y Mycoplasmas)) sin que se haya demostrado concluyentemente una relación causal. De ser así, los antígenos que pondrían en marcha la respuesta autoinmune podrían ser antígenos ambientales diversos.

En conclusión, la ACJ es compleja y en ella existen suficientes evidencias de la existencia de un mecanismo autoinmune subyacente. A pesar de la existencia de diferentes formas clínicas, las respuestas inmunes dirigidas frente a determinados antígenos podrían explicar la patogenia de los diversos tipos de enfermedad, la cual vendría determinada por el conjunto de genes presentes en el individuo y específicos de los alelos HLA. Estos pueden favorecer la presentación de un antígeno a una célula T específica genéticamente predeterminada a nivel tímico.

La interacción de diversos factores ambientales con la predisposición genética individual, expresada fundamentalmente por los genes HLA, originaría una respuesta inflamatoria más o menos intensa y característica para cada forma clínica de ACJ.

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IV. FORMAS CLINICAS:

 

IV.1. ARTRITIS SISTEMICA:

La forma sistémica corresponde a lo que clásicamente se conoce como enfermedad de Still.

Es una de las menos frecuentes, afectando aproximadamente a un 10-20% de los niños con ACJ. Aunque se puede presentar a cualquier edad, es más común por debajo de los 6 años de edad, habiéndose descrito casos incluso en lactantes. No presenta predilección en cuento al sexo.

El proceso suele cursar con fiebre y afectación del estado general. Hasta en un tercio de los casos pueden faltar al inicio los síntomas articulares, apareciendo éstos semanas, meses e incluso años después del comienzo de la afectación generlizada; ello dificulta el diagnóstico clínico al menos inicialmente, ya que para que éste sea definitivo, es necesaria la presencia de artritis.

Por lo general, existen artralgias y mialgias que se exacerban durante los periodos febriles.

Los síntomas generales, que suelen ser más intensos cuanto menor es el paciente, consisten en fiebre, astenia, anorexia, cansancio o irritablidad.

 

A veces el único síntoma es la fiebre, la cual está presente en el 100% de los casos; es elevada, con marcadas variaciones diarias, picos matutinos o vespertinos resistentes a los antitérmicos habituales, a veces precedida de escalofríos y en muchas ocasiones acompañada de un rash cutáneo, que si no está presente, deberemos buscar siempre.

En las fases de apirexia el niño suele presentar buen estado general, salvo los lactantes y niños más pequeños en los que es más frecuente la existencia de afectación del estado general.

Este cuadro febril aislado puede prolongarse durante mucho tiempo sin que existan otras manifestaciones acompañantes, por lo que un síndrome febril prolongado de etiología desconocida, acaba muchas veces en el diagnóstico de ACJ.

El rash exantemático es el segundo síntoma principal, objetivándose en un 60-90% de los casos y siempre acompañando a la fiebre. Suele ser maculopapuloso, de color rosado o asalmonado, aislado o confluente, no pruriginoso y de distribución preferente en tronco, aunque también puede localizarse en cara, brazos y muslos. Una de sus características más importantes es la fugacidad, apareciendo durante el pico febril con evanescencia al desaparecer la fiebre.

"Rash" reumatoide, evanescente, de pequeños elementos

Para algunos autores, el exantema es tan característico de la ACJ, que su ausencia debe hacer dudar del diagnóstico, por lo que debe buscarse siempre, especialmente durante las elevaciones térmicas o provocando su aparición mediante presión o rascado (fenómeno de Köebner). Estos dos síntomas, fiebre y exantema, normalmente suelen preceder a la artritis.

La afectación articular es variable, tanto por su extensión como por su intensidad.

Inflamación (edema, dolor, calor) articular bilateral y atrofia muscular infrarotuliana.

En cuanto a la extensión, suele ser múltiple y simétrica, con preferencia por las grandes articulaciones, principalmente rodillas, tobillos y muñecas. No obstante pueden igualmente afectarse las pequeñas articulaciones de las manos, más frecuentemente que las de los pies. La inflamación suele ser en forma de oligoartritis, o bien de poliartritis, implicando esta última forma un peor pronóstico

El proceso inflamatorio de causa inmunológica que afecta al hueso, se expresa en las pequeñas articulaciones de la mano en primer lugar en la sinovial, que se engruesa al mismo tiempo que las partes blandas que la rodean, mostrando edema apreciable tanto clínicamente como en la radiografía si es poco "penetrada". La inactividad articular consiguiente a la inflamación lleva a osteopenia, y si sigue la evolución, a erosiones en los márgenes de las epífisis, adoptando distintas formas: geodas internas, erosiones, sacabocados, que al menos en las fases iniciales (poco evolucionadas) son difíciles de ver, y más aún en los niños.(Barceló P, Obach J: Atlas de Radiología Reumatológica. Vol i. Artritis reumatoidea.. Ed Doyma. Barcelona, 1988).

 

Ejemplos radiológicos son los siguientes (tomados de Barceló y Obach; así como de De Miguel E: Atlas Práctico de Reumatología T II) . UPSA Médica. 1999).

OSTEOPENIA

LISIS MARGINAL

OSTEOPENIA Y FUSIÓN DE FISIS

ANQUILOSIS DE INTERAPOFISARIAS POSTERIORES

En cuanto a la intensidad, la afectación articular puede ser tan tenue que resulte emascarada por las manifestaciones sistémicas, más llamativas y de más fácil reconocimiento. Pueden existir artralgias que provocan actitudes en flexion de extremidades o bien de envaramiento o tortícolis cuando se afecta la columna cervical. Otras veces existen auténticas artritis con tumefacción, calor local e impotencia funcional. En cualquier caso, los brotes de artralgias o artritis suelen coincidir con los episodios febriles.

Asimismo son posibles otras manifestaciones extraarticulares, aunque no siempre ocurren. Asi, en el 50-70% de los pacientes pueden existir poliadenopatías, habitualmente simétricas, no dolorosas y de tamaño variable; la presencia de grandes adenopatías puede sugerir erróneamente un síndrome mononucleósico o linfoproliferativo.

La hepatoesplenomegalia puede presentarse en el 30-50% de los casos y puede cursar con cierta alteración de la función hepática; aunque se considera como una manifestación propia de la enfermedad, es más frecuente que la hepatomegalia aparezca a lo largo de la evolución y más relacionada con la terapéutica con salicilatos, ya que con frecuencia, al reducir o suprimir éstos, se normalizan las enzimas hepáticas.

Con una frecuencia de un 20-30% de los casos, puede haber afectación de serosas. Es la denominada poliserositis reumática, bien en forma de pleuritis con o sin derrame, pericarditis o afectación peritoneal. La pleuritis suele ser leve, suele acompañar a la pericarditis y evoluciona paralelamente a ella; de existir derrame, éste cursa con aumento de la LDH y de las gammaglobulinas, siendo su diagnóstico radiológico, dada la frecuente ausencia de manifestaciones clínicas.

La afectación cardiaca más frecuente es la pericarditis leve, asintomática o con escasos síntomas (dolor precordial, leve disnea, roce pericárdico); en raras ocasiones puede originar derrames intensos con compromiso cardiocirculatorio.

Más rara es la afectación del miocardio en forma de miocarditis, aunque más grave; debe sospecharse ante la existencia de alteraciones electrocardiográficas o enzimáticas, cardiomegalia persistente o insuficiencia cardiaca no debida a pericarditis.

La afectación peritoneal cuando existe, se manifiesta por dolor abdominal de localización variable (epigastrio, fosa ilíaca derecha) a veces acompañado de vómitos, lo que puede motivar confusión con cuadro de abdomen agudo.

En un 4-6% de los casos pueden existir nódulos subcutáneos, de tamaño variable, indoloros y cubiertos de piel de aspecto normal. Su presencia tiene mal pronóstico, siendo más frecuentes en las formas poliarticulares seropositivas, e igualmente más frecuentes en el adulto que en el niño. Histológicamente son muy similares a los nódulos de Meisner de la fiebre reumática.

La iridociclitis, a diferencia de lo que sucede en la forma oligoarticular es muy rara en la forma sistémica, incluso inexistente para algunos autores.

 

Secuelas de una iridociclitis crónica: pupila irregular y fija, con pigmento distorsionado por la inflamación crónica. El cristalino muestra cataratas. (tomada de Wedgwood).

Este cuadro clínico descrito es de gran importancia para el diagnóstico, ya que contamos con pocos marcadores biológicos específicos de esta forma de enfermedad, que habitualmente es seronegativa en edad pediátrica.

Las alteraciones analíticas son inespecíficas y sirven sólo para valorar el grado de inflamación: habitualmente existe leucocitosis variable (entre 15 y 30.000/mm3), desviación izquierda, aumento de la VSG con valores no raramente superiores a 100 mm a la primera hora, anemia moderada, a veces hiposideremia, trombocitosis, elevación de la proteína C reactiva e hipergammaglobulinemia. Sin embargo, tanto los anticuerpos antinucleares (ANA) como el factor reumatoideo (FR) suelen ser negativos. Recientemente se ha señalado el Dimero D de la fibrina como marcador de actividad de esta forma sistémica.

El diagnóstico es por tanto eminentemente clínico y por exclusión de otras patologías. A veces deberá esperarse a la evolución, en especial en aquellas formas en las que predominan las manifestaciones extra-articulares sistémicas o en las que la artritis aparece tardíamente.

En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que excluir una serie de procesos como son:

Las infecciones agudas (mononucleosis, salmonellosis, rickettsiosis, endocarditis) o más frecuentemente procesos de infección-reinfección.

La fiebre reumática, con la que en otras épocas podría confundirse, es tan poco frecuente que no suele pensarse en ella actualmente; de todas formas, ésta es rara en menores de 5 años y cursa con otras manifestaciones como carditis, corea, eritema anular de Leiner, nódulos de Meisner e infección estreptocócica previa o concomitante, generalmente amigdalar.

Otros procesos reumáticos como lupus eritematoso o dermatomiositis, especialmente en las fases iniciales con manifestaciones articulares.

Finalmente, los procesos neoplásicos como leucosis y linfomas deben siempre tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

 

El mayor reto diagnóstico en la ACJ es diferenciarla con una leucemia linfoblástica aguda, ya que ambas entidades cursan con fiebre, mal estado general, dolor osteoarticular y frecuentemente leucocitosis.

Clínicamente existen una serie de datos que pueden orientar a pensar en ACJ sistémica:

1. La falta de un patrón característico de la fiebre.

2. Que el niño siga pareciendo enfermo aún en los periodos de apirexia.

3. Presencia de dolor osteoarticular que le despierta por la noche.

4. Exantema evanescente que evoluciona con la fiebre o falta de exantema.

5. Hepatomegalia y/o esplenomegalia.

 

Para efectuar el diagnóstico, es necesario observar el patrón de la fiebre en régimen de hospitalización, previa supresión de todo tratamiento antitérmico y buscar el exantema característico durante los periodos febriles. Si bien en cualquier tipo de artritis se recomienda realizar una hematimetría, esta es obligatoria en la forma sistémica para excluir el diagnóstico de una leucemia linfoblástica aguda; en el caso de objetivar lecocitosis o leucopenia importantes o plaquetopenia, puede ser necesario el estudio de médula ósea.

En cuanto a la evolución de la ACJ sistémica, suele ser policíclica, con brotes de agudización alternando con periodos de remisión. Rara vez se comporta de forma monocíclica con remisión completa tras el primer brote. Alrededor de un 30% evolucionan hacia una forma poliarticular, desarrollando una poliartritis crónica con incapacidad funcional moderada-severa.

Forma poliarticular anquilosante y deformante (tomada de Delgado y cols)

El retraso del crecimiento es más habitual en la forma sistémica de la ACJ que en las otras formas, pudiendo producirse incluso en ausencia de tratamiento con corticoides.

Otro proceso a vigilar en estos pacientes es la presencia de alteraciones analíticas renales riñón que puedan ser la primera manifestación de una amiloidosis, ya que esta entidad ha sido descrita como complicación evolutiva en un 5-6% de los casos.

Otra de las complicaciones evolutivas recientemente descritas y afortunadamente poco frecuente es el síndrome de activación macrofágica (MAS), consistente en un cuadro de fallo hepático agudo con alteraciones de la coagulación y afectación neurológica que hace evocar un síndrome de Reye, pero sin hipoglucemia ni hiperamoniemia que caracterizan esta entidad. Se trata de un cuadro de activación macrofágica probablemente desencadenada por infecciones víricas o incluso por la propia terapéutica (antiinflamatorios, salicilato, sales de oro) utilizada para el control de la enfermedad. Dada la similitud clínica y biológica con otros cuadros en los que los macrófagos desempeñan un papel importante como la linfohistiocitosis hemofágica familiar o el síndrome de Chediak-Higashi, se le denominó a este proceso síndrome de activación macrofágica.

Clínicamente aparece en el curso evolutivo de una ACJ en forma de cuadro febril agudo con afectación general, hepatoesplenomegalia y en ocasiones sintomatología hemorrágica, seguido de aparición de síntomas neurológicos como cefalea, vómitos, obnubilación y coma.

Desde el punto de vista analítico se objetiva hipertrigliceridemia de forma casi constante, así como leucopenia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia y disminución de factores de la coagulación, en especial el II y el VII, así como aumento de las transaminasas GOT y GPT. El estudio de médula ósea puede mostrar hemofagocitosis macrofágica.

Dada la gravedad del cuadro, se debe iniciar tratamiento lo antes posible con dosis altas de corticoides IV en forma de "bolus", con lo que suele remitir. Para la prevención de recaídas se recomienda el uso de ciclosporina A hasta que todos los parámetros biológicos sean normales.

En la ACJ sistémica un 2% de los pacientes pueden hacer éxitus. La mortalidad es más alta que en las otras formas, siendo la amiloidosis y las infecciones favorecidas por la corticoterapia las causas más importantes de muerte.

Aunque algunos autores han descrito formas de ACJ sistémica de comienzo precoz, antes del año de vida, su existencia no está universalmente aceptada.

 

IV. 2. FORMA PAUCIARTICULAR (OLIGOARTICULAR):

Esta forma se define por afectar a menos de 5 articulaciones a lo largo de su evolución.

Constituye el tipo más frecuente de ACJ, representando el 50% de los casos.

En esta forma se distinguen dos subtipos: pauciarticular tipo I o forma precoz y pauciarticular tipo II o forma tardía.

La forma pauciarticular tipo I representa el 25% de las ACJ pauciarticulares. Afecta predominantemente a niñas en proporción de 5:1 y comienza antes de los 6 años de edad. La artritis afecta a grandes articulaciones (rodillas, tobillos, caderas, muñecas y codos). A veces la afectación es monoarticular, siendo en este caso la rodilla la más frecuentemente afectada.

Entre las manifestaciones extraarticulares, la uveítis anterior o iridociclitis es una complicación que desarrollarán aproximadamente un 20% de los pacientes; esta inflamación del tracto uveal anterior, aunque inicialmente suele ser asintomática (a diferencia de la uveitis que acompaña a la espondilitis anquilopoyética, que suele cursar con ojo rojo doloroso), evoluciona en brotes que van originando una pérdida progresiva de la agudeza visual. Es una uveitis no granulomatosa que por su inicio larvado y asintomático se diagnostica habitualmente tardíamente cuando ya han aparecido cataratas secundarias, glaucoma o queratopatía en banda, por lo que comporta un pronóstico visual sombrío.

Dado que la uveitis puede ser muy tardía y su comienzo insidioso, se aconseja hacer exámenes cada 4-6 meses con lámpara de hendidura a todo niño afectado de esta forma pauciarticular de ACJ, independientemente del grado de actividad de la misma.

Los autoanticuerpos de antígenos oculares (antígeno S y antígeno separado de iris bovino), se asocian frecuentemente a la uveitis, por lo que es muy probable que ésta sea el resultado de una respuesta autoinmune frente a antígenos oculares.

Desde el punto de vista analítico, los ANA son positivos en el 40-85% de los casos, no evidenciándose relación entre el título de ANA y la actividad de la enfermedad. La asociación de uveitis con ANA positivos es muy frecuente, de modo que son excepcionales los casos de uveitis con ANA negativos; por ello, cuando en esta forma pauciarticular, los ANA son negativos al inicio, es aconsejable su repetición durante los primeros años para ver si se positivizan, ya que el riesgo de afectación ocular aumenta considerablemente.

 

El factos reumatoideo (FR) es negativo, y si alguna vez es positivo, existe un riesgo considerable de evolución hacia la forma poliarticular.

La forma pauciarticular tipo I se encuentra frecuentemente asociada con HLA-DR5, HLA-DR6 y HLA-DR8.

El diagnóstico de esta forma es igualmente clínico, planteándose el diferencial, especialmente en las formas monoarticulares, con las artritis sépticas, traumáticas, por enfermedades hemorrágicas o artritis reactivas tras infecciones del tracto gastrointestinal por Yersinia enterocolítica o enterobacterias. De todas ellas, la más difícil de diferenciar es la artritis séptica, que suele afectar a las mismas articulaciones y a la población de la misma edad que la forma pauciarticular tipo I de la ACJ.

La artritis piógena por estafilococo, H. influenzae o estreptococo da lugar a una articulación dolorosa, con impotencia funcional y presencia de signos inflamatorios locales. Las pruebas complementarias como radiografía simple de la articulación o la ecografía son de gran ayuda para el diagnóstico diferencial, pero es esencial el estudio del líquido sinovial obtenido por artrocentesis: el líquido séptico es turbio, con un recuento celular superior a las 50.000 células/ml con >75% de polinucleares, mientras que la microscopía directa y el cultivo del líquido sinovial pueden ser positivos.

Otras pruebas complementarias tales como resonancia magnética nuclear o serología de Lyme y mycoplasma se realizarán dependiendo del contexto clínico y de los hallazgos de los demás exámenes.

En cualquier caso debe tenerse en cuenta que "nunca o casi nunca la ACJ comienza en la cadera", por lo que la presencia de signos inflamatorios exclusivamente localizados en dicha articulación obliga a descartar otros diagnósticos.

El curso evolutivo de esta forma de artritis es variable, aunque en general tiene buen pronóstico. El 80% de los pacientes resuelven el brote inicial permaneciendo con una función articular aceptable, pudiendo recidivar posteriormente, pero es muy poco probable la evolución hacia una forma poliarticular, lo que sucede en el 15-20% de los casos. En la actualidad el pronóstico de la iridocilitis es bueno, especialmente en los casos diagnosticados precozmente.

La forma pauciarticular tipo II o tardía representa el 15% de todas las ACJ. Afecta preferentemente a varones mayores de 9 años con artritis de pocas articulaciones, pudiendo afectarse caderas, rodillas, tobillos, metatarso-falángicas y especialmente sacroilíacas. Es característica la existencia de entesitis en forma de talalgia así como la afectación inicial -o más frecuentemente evolutiva-, de las sacroilíacas con posible evolución hacia una espondiloartropatía anquilosante. Con menor frecuencia pueden evolucionar hacia una enfermedad inflamatoria intestinal o un síndrome de Reiter.

En la mitad de los casos se constatan antecedentes familiares de espondilitis. Algunos pacientes pueden desarrollar uveítis, con ojo rojo, fotofobia y alteraciones de la visión.

En cuanto a los datos analíticos, los ANA y el FR son negativos; en cambio, el HLA-B27 es positivo en el 75% de los casos.

El pronóstico es variable, ya que si bien algunos pacientes presentan remisión o persisten con afectación periférica oligoarticular, otros pueden desarrollar una forma poliarticular o una espondilitis anquilopoyética.

 

IV.3. FORMA POLIARTICULAR:

Representa el 20-30% de todas las formas de ACJ. Se caracteriza por la afectación de 5 o más articulaciones y porque el cuadro articular predomina sobre las manifestaciones inflamatorias extraarticulares. Se diferencian dos subgrupos dependiendo de que el FR sea positivo o negativo.

La forma poliarticular FR negativo es la forma más frecuente, pudiendo aparecer a cualquier edad, aunque con mayor frecuencia entre 1 y 3 años. Es tres veces más frecuente en las niñas. Afecta a grandes y pequeñas articulaciones (caderas, rodillas, tobillos, muñecas, manos y pies), generalmente con carácter simétrico, e incluso puede afectarse la articulación témporo-maxilar, con la consiguiente limitación de la apertura de la boca e hipodesarrollo mandibular (micrognatia). Las articulaciones afectadas presentan signos inflamatorios marcados y limitación importante de la movilidad.

 

Inflamación articular de muñeca y dedos (véase el "hinchazón" de partes blandas). Micrognatia por afectación de la articulación témporo-maxilar.

Puede haber manifestaciones generales como fiebre, anorexia y afectación general, aunque menos evidentes que en la forma sistémica. La uveítis crónica aparece en menos del 5% de los casos.

Desde el punto de vista analítico, suele haber anemia de tipo ferropénico, leucocitosis con aumento de VSG y proteína C reactiva. El FR es negativo y los ANA son positivos en el 25-50% de los pacientes.

La evolución de esta forma poliarticular seronegativa es en brotes que habitualmente van dejando deformidades residuales en forma de tumefacción (tumor de carpo, tumor de tarso o deformidad fusiforme de los dedos en las afecciones de las articulaciones metacarpo-falángicas).

La forma poliarticular FR positivo constituye una forma de inicio en edades más tardías, generalmente por encima de los 8 años, casi siempre niñas, que acaban desarrollando un cuadro similar a la artritis reumatoide (AR) del adulto. Clínicamente esta forma es indistinguible de la del adulto, constatándose además antecedentes familiares de AR seropositiva hasta en el 30% de los casos.

Aunque puede afectarse cualquier articulación, generalmente la inflamación asienta en las pequeñas articulaciones de manos y pies (metacarpo y metatarso-falágicas e interfalángicas proximales). La inflamación articular suele ser importante, y al igual que en la forma seronegativa son frecuentes las deformidades articulares.

Pueden existir nódulos reumatoideos que asientan generalmente en los tendones de los flexores, lo que puede originar la característica mano en garra o un síndrome del túnel carpiano.

Analíticamente se suele constatar anemia ferropénica con aumento de VSG y PCR, siendo la característica principar la positividad del FR, que debe constatarse positivo en tres ocasiones en un intervalo de 3 ó 4 meses. Los ANA son positivos en el 50-75% de los casos.

En cuanto al diagnóstico diferencial de ambas formas poliarticulares, las artritis sépticas presentan pocas posibilidades de confusión, ya que es improbable que un agente bacteriano cause artritis en más de dos o tres articulaciones, salvo en los casos de artritis gonocócica y en la infección articular de los pacientes VIH positivos. En cambio, las infecciones virales (rubeóla, parvovirus B19, hepatitis B) sí que deben tenerse en cuenta, ya que pueden originar artritis inicialmente indiferenciables de la ACJ.

Hasta aquí las formas clásicamente consideradas de la ARJ de la clasificación americana. No obstante, la clasificación europea incluye además la artritis psoriásica y la espondilitis anquilopoyética juvenil. Además, dentro del término más recientemente aceptado de artritis idiopática juvenil (AIJ), se incluyen asimismo estas dos entidades con los términos de artritis psoriásica y artritis relacionada con entesitis.

IV.4. ARTRITIS PSORIÁSICA:

La artritis psoriásica se define como la existencia de artritis y psoriasis o bien artritis e historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado, junto con la presencia en el paciente de dactilitis o alteraciones en las uñas (punteado psoriásico u onnicolisis).

Se considera exclusion de artritis psoriásica la existencia de FR positivo.

La artritis psoriásica es más frecuente en el sexo femenino, suele ser asimétrica, con predominio por las pequeñas articulaciones de manos y pies, y suele tener un comienzo mono u oligoarticular, pero con la evolución termina siendo poliarticular.

En más de la mitad de los pacientes se acompaña de una erupción psoriasiforme antes de presentar la artritis. En algunos pacientes se acompaña de uveítis. Los ANA pueden ser positivos y el HLA-B27 es habitualmente negativo.

IV. 5. ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS:

Esta forma sería equivalente a la espondilitis anquilopoyética juvenil de la clasificación europea. Viene definida por la presencia de artritis y entesitis o bien artritis y al menos dos de los siguientes criterios: artralgia de sacroilíacas, dolor inflamatorio en columna vertebral, presencia de HLA-B27, uveítis anterior o historia familiar en parientes de primer grado de espondiloartritis, uveítis anterior o enfermedad inflamatoria intestinal.

Se consideran exclusiones específicas la existencia de FR o ANA positivos.

Este grupo de pacientes corresponde al comienzo oligoarticular tardío, con preferencia por las grandes articulaciones, en especial las sacroilíacas. Casi siempre se trata de varones, con un elevado porcentaje (80%) de HLA-B27 positivo. Suele cursar con presencia de entesitis (dolor a nivel del punto de inserción del tendón en el hueso) que suelen objetivarse a nivel plantar, en el tendón de Aquiles en el calcáneo o en el tendón del cuádriceps en la inserción rotuliana o tuberosidad anterior de la tibia.

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V. TRATAMIENTO:

El manejo del niño afectado de ACJ debe ir dirigido a la consecución de los siguientes objetivos:

- Aliviar el dolor.

- Mantener una buena función articular.

- Prevenir las complicaciones y deformaciones.

-Asegurar un desarrollo psicofísico normal.

Para la consecución de los mismos, es necesario habitualmente un enfoque terapéutico multidisciplinar en el que tiene cabida no solo el pediatra, sino también especialistas en fisioterapia, rehabilitación, terapeutas ocupacionales, enfermeras, asistentes sociales etc. De todos ellos, sin duda los más importantes son el propio niño y su familia, ya que la adhesión al tratamiento médico y rehabilitador es esencial para el buen control de la enfermedad.

La terapéutica del conjunto de enfermedades denominadas ARJ, ACJ o AIJ ha cambiado notablemente en los últimos años. El tradicional esquema de tratamiento se basaba en la "pirámide terapéutica" que consistía en la utilización secuencial de fármacos de toxicidad creciente en función de la respuesta clínica del paciente, comenzando siempre por el fármaco más simple y con menos efectos secundarios, restringiendo el uso de las medicaciones más agresivas, con el objetivo prioritario de evitar la toxicidad inducida por iatrogenia y en espera de su resolución con la evolución. En la base de dicha pirámide terapéutica se situaban los tratamientos menos agresivos como los antiinflamatorios no esteroideos y la fisioterapia, y en el vértice de la misma las terapias experimentales.

Dado que este tipo de tratamiento conservador producía una elevada tasa de secuelas funcionales, fue abandonado a principios de esta década.

Además, clásicamente sólo se disponía de dos grandes recursos terapéuticos para el tratamiento de la ACJ: el ácido acetilsalicílico y los corticoides. Actualmente el arsenal terapéutico se ha incrementado notablemente con la inclusión de nuevos agentes antiinflamatorios e inmunosupresores diversos.

Puede afirmarse, por tanto, que los principales avances en el tratamiento de la enfermedad en los últimos 10 años han sido:

     

  1. El desarrollo de nuevos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) con mayor potencia y menos efectos secundarios.
     

     

  2. La introducción de los inmunosupresores mas precozmente, en especial en las formas poliarticulares.
     
  3. El empleo de inyecciones intraarticulares de corticoides también en edad pediátrica.

Los fármacos disponibles para el tratamiento de la enfermedad se dividen en cinco grandes grupos:

1. Acido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

2. Corticoides.

3. Drogas antirreumáticas diversas: antipalúdicos (hidroxicloroquina), D-penicilamina, sulfasalazina y sales de oro.

4. Inmunosupresores: metotrexate (MTX), azatioprina (AZP), ciclofosfamida (CFM) y ciclosporina A (CPA).

5. Terapias experimentales: gammaglobulina IV y plasmaféresis.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son la base del tratamiento farmacológico por sus efectos sobre el dolor y la inflamación. No obstante, no modifican el curso natural de la enfermedad.

En la Tabla IV se recogen los diversos AINES usados en Pediatría.

AINE NOMBRE DOSIS (mg/Kg/día) DOSIS MÁXIMA TOMAS/DÍA
Salicilatos AAS

Salicilsalicilato

Trisalicilato de Mg

Diflunisal

80-100

50

50

10-20

4 gr

3gr

3gr

1,5gr

3-4

2

2

2

Indoles Indometacina

Sulindac

Tolmetin

1,5-3

4-6

20-30

200mgr

400mgr

1800mgr

2-3

2

4

Derivados del ácido propiónico Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Fenoprofeno

30-40

10-20

2-4

1200-1800 mg/m2

2400 mg

1gr

300 mg

3200 mg

3-4

2

3-4

3-4

Derivados del acido fenilacético Diclofenaco 2-3 200 mg 3
Fenamatos Acido mefenámico 4-7,5 300 mg 3-4
Oxicams Piroxicam 0,2-0,3 20 mg 1
Naftilacanonas Nabumetona 1 gr/día 1 gr 1

 

El efecto antiinflamatorio de los AINES se debe a la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) con la consiguiente reducción de la síntesis de prostaglandinas. De esta enzima, se han descrito recientemente dos isoenzimas: la COX-1 o ciclooxigenasa constitutiva que se expresa en la mayoría de los tejidos para llevar a cabo las funciones fisiológicas normales, y la COX-2 o ciclooxigenasa inducida, que se expresa a niveles indetectables en condiciones normales, pero cuya expresión aumenta notablemente en los procesos inflamatorios y de replicación celular, siendo el isoenzima responsable de la síntesis de prostaglandinas implicadas en los procesos inflamatorios. Por ello, y dado que la mayor parte de los efectos secundarios de los AINES se deben a la inhibición de las funciones desarrolladas por las prostagladinas sintetizadas por la COX-1 (gastroprotección, acción sobre el flujo renal...), los esfuerzos se dirigen hacia la síntesis de nuevos inhibidores selectivos de la COX-2 que permitan conseguir un efecto antiinflamatorio óptimo con escasos o nulos efectos secundarios. En el momento actual únicamente se dispone de fármacos que inhiben con igual potencia ambos isoenzimas, no existiendo todavía ningún fármaco que inhiba selectivamente la COX-2.

La toxicidad asociada a los AINES es principalmente digestiva (nauseas, vómitos, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, elevación de las transaminasas...) y renal (hematuria, proteinuria, insuficiencia renal...). Algunos pueden producir otros efectos secundarios sobre el sistema nervioso (cefaleas, cambios de carácter...), piel (fotodermatitis) y médula ósea (anemia, neutropenia, alteraciones de la coagulación...).

El AAS fue el primero y más utilizado de los AINES en el tratamiento de la ACJ; sin embargo, su efecto antiinflamatorio no es mayor que el de los nuevos y sí lo son sus efectos tóxicos, por lo que en la actualidad ha dejado de ser considerado como el AINE de elección. Los motivos de su abandono obedecen a las siguientes razones:

Pese a que se ha multiplicado el número de AINES disponibles en los últimos años, los más frecuentemente utilizados en pediatría son la indometacina, tolmetin sódico, naproxeno e ibuprofeno. De ellos, el efecto antiinflamatorio más potente es el de la indometacina, aunque los efectos secundarios gatrointestinales y la cefalea, reducen su utilización.

El más utilizado en pediatría actualmente es el ibuprofeno, dado su favorable relación riesgo/beneficio. Sin embargo, cada uno tiene sus características propias que lo hacen más indicado en determinadas situaciones.

 

No existe acuerdo en que AINE utilizar como fármaco de primera elección. En general, se suele indicar la asociación de al menos dos AINES antes de asociar agentes de segunda línea.

En general, los AINE de vida media corta como el ibuprofeno, tolmetin o indometacina, son los más adecuados para el control de la fiebre en la forma sistémica.

 

Por su potente efecto antiinflamatorio, la indometacina es adecuada para el control de la serositis igualmente en la forma sistémica. El mayor problema de los AINES de vida media corta es la adhesión al tratamiento, ya que requieren un elevado número de tomas diarias.

 

Los AINES de vida media prolongada como el naproxeno, piroxicam o indometacina de liberación lenta pueden ser útiles para el control de la rigidez matutina cuando ésta es muy acusada, siendo ambos muy eficaces en el control de las espondiloartritis.

 

Los salicilatos no acetilados (diflunisal, salicilsalicilato y trisalicilato de magnesio), sólo están indicados en pacientes con baja tolerancia digestiva a otros AINES, ya que su potencia antiinflamatoria es menor; otra de las ventajas es que no interfieren la coagulación, por lo que en ciertas situaciones pueden resultar ventajosos.

 

Dada la toxicidad de los AINES, se recomienda realizar controles de hemograma, función renal y función hepática al inicio del tratamiento y cada 4-6 semanas hasta la estabilización de la enfermedad, espaciándose luego a 1-2 veces al año mientras el paciente siga tomando la medicación

Los glucocorticoides son los agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. Su efecto antiinflamatorio es debido a su capacidad de interferir con la respuesta inmune en diversos lugares (reducción de la permeabilidad vascular, inhibición de síntesis de prostaglandinas, inhibición de síntesis de citoquinas proinflamatorias).

Aunque clásicamente se consideró que los corticoides sólo producían mejoría sintomática, evidencias recientes parecen señalar que pueden modificar el curso natural de la enfermedad reduciendo la progresión del daño articular. Su utilidad viene limitada por sus conocidos efectos secundarios, por lo que su empleo debe ser restringido al menor tiempo y la menor dosis posible.

 

La elección del tipo de corticoide va a depender de la indicación y de la vía de administración. Los más comunmente usados son los de potencia antiinflamatoria intermedia como prednisona, prednisolona o deflazacort por via oral, metilprednisolona por vía IV o acetónido de triamcinolona por vía intraarticular.

 

El uso de corticoides sistémicos va a depender de los síntomas clínicos predominantes, pudiendo usarse por vía oral en dosis altas, dosis bajas, dosis a días alternos o bolos intravenosos.

El empleo de corticoides orales o IV a dosis altas, equivalentes a 2 mg/Kg/día de prednisona o equivalente, se restringe al tratamiento de las complicaciones graves extraarticulares de la forma sistémica (pericarditis, miocarditis, anemia severa, inestabilidad hemodinámica...). Incluso en estas situaciones es preferible recurrir a la administración de bolos IV diarios de metilprednisolona (30 mg/Kg hasta un máximo de 1gr) durante 3 ó 4 días seguidos para pasar posteriormente a un régimen oral a dosis altas (1-2 mg/Kg/día de prednisona o equivalente). En cuanto la situación clínica lo permita, se pasará a la dosis mínima eficaz o a un régimen a días alternos para minimizar el riesgo de efectos secundarios.

 

Otras indicaciones de uso de corticoides sistémicos serían las sinovitis intensas que requieren la adición de agentes de segunda línea o la rigidez matutina en la forma poliarticular o la uveítis no controlada con glucocorticoides tópicos y midriáticos en la forma oligoarticular.

 

El tratamiento con corticoides intraarticulares ha supuesto uno de los mayores avances en el manejo de la ACJ. Con la infiltración intraarticular se consiguen mejorías significativas y duraderas en el 90-95% de los casos con mínimos efectos secundarios. La principal indicación la constituyen los pacientes con artritis pauci o poliarticular, en especial cuando se trata de articulaciones grandes y la inflamación motiva impotencia funcional. Sus contraindicaciones son raras (infección articular, bacteriemia, alteraciones de la coagulación o fractura intraarticular). Asimismo, es recomendable limitar el número de infiltraciones a 4 ó 5 en cada sesión, dada la absorción sistémica del corticoide intraarticular.

En general se emplea el hexacetónido de triamcinolona (40 mg en las articulaciones grandes y 20 mg en las pequeñas), habitualmente diluído en una pequeña cantidad de anestésico local (lidocaína al 1%).

Entre otras drogas antirreumáticas, consideradas como agentes de segunda línea se incluyen la D-penicilamina, sales de oro, sulfasalazina y agentes antipalúdicos.

En la Tabla V se recogen las pautas de dosificación de dichos fármacos.

Fármaco Dosis Dosis máxima Dosis diarias
D-Penicilamina 5-10 mg/Kg/día 750 mg/día 1-2
Sales de oro V. oral: 0,1-0,2 mg/Kg/día

V. parenteral: 0,7-1 mg/Kg/semana

9 mg/día

50 mg/semana

1-2

semanal

Sulfasalazina 30-50 mg/Kg/día 2 gr/día 2
Hidroxicloroquina 5-7 mg/Kg/día 400 mg/día  

1-2

 

La D-penicilamina es un quelante de metales pesados sin actividad inflamatoria, aunque capaz de disminuír los niveles séricos de inmunocomplejos y FR. La toxicidad renal ( hematuria, proteinuria) y hematológica (trombopenia, neutropenia) así como su eficacia variable según las series, son la razón de su escasa utilización en el tratamiento de la ACJ.

 

Las sales de oro, bien parenterales (aurotiomalato sódico, aureotioglucosa) u orales (auranofina) presentan efectos antiinflamatorios (estabilización de membranas lisosomales, inhibición de la migración de macrófagos y neutrófilos, reducción de los niveles de inmunoglobulinas). Sus efectos tóxicos hematológicos (aplasia medular), renales (hematuria, proteinuria), mucocutáneos (estomatitis, dermatitis exfoliativa) y pulmonar (neumonitis) limitan su utilización y requieren rigurosos controles analíticos.

Por ello, no está indicado su uso en el tratamiento de la ACJ en general, estando contraindicadas en pacientes con enfermedad sistémica activa. Pueden tener alguna utilidad en el tratamiento de pacientes con artritis poliarticular FR positivo que no han respondido a otros agentes de segunda línea como el metotrexate.

 

La sulfasalazina o salazopirina es una molécula formada por la unión de la sulfapiridina y el ácido salicílico que se desdobla en el intestino con liberación de sulfapiridina libre, la cual posee efectos antiinflamatorios probablemente ligados a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vía ciclooxigenasa. Es utilizada en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

 

En el manejo de la ACJ, su principal indicación son las formas oligo y poliarticular de la enfermedad, en especial en pacientes con espondilo-artropatías, ya que no parece tener efecto alguno sobre las manifestaciones sistémicas. Sus efectos secundarios son escasos, aunque puede producir toxicidad gastrointestinal o hepática que puede obligar a la interrupción del tratamiento hasta en un 10% de los pacientes. Está asimismo contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad a salicilatos o sulfamidas.

Los antipalúdicos son agentes que tienen acción modificadora de la respuesta inmune in vitro, incluyendo estabilización de membranas lisosomales, inhibición de la fagocitosis y quimiotaxis, disminución de la respuesta a mitógenos y disminución de la síntesis de proteínas ADN y ARN. El antipalúdico más utilizado, por su mejor tolerancia y menos efectos secundarios, es la hidroxicloroquina. Su principal efecto secundario es la retinopatía por acúmulo en el epitelio pigmentario de la retina; aunque la incidencia de la complicación es muy baja, su gravedad obliga a efectuar controles oftalmológicos frecuentes en los pacientes que reciban dicho fármaco.

La principal indicación de empleo en la ACJ es como terapia combinada con metotrexate, dado que parece reducir la hepatotoxicidad mediada por este agente.

Entre los fármacos inmunosupresores, los que han demostrado alguna eficacia terapéutica son el metotrexate, la ciclosporina A y la azatioprina.

El metotrexate (MTX) es uno de los fármacos de segunda línea cuya eficacia ha sido demostrada en estudios clínicos controlados, siendo capaz de retrasar la aparición o disminuir la progresión de las lesiones radiológicas en la ACJ. El fármaco es un antimetabolito capaz de inhibir la síntesis de ADN, ARN y proteínas que interfiere la respuesta inflamatoria a múltiples niveles ( inhibición de síntesis de TNF-alfa, IL-1, IL-6, leucotrieno B4 y ácido fólico, inhibición de la actividad de células mononucleares, disminución de la expresión de colagenasa a nivel del líquido sinovial...).

La eficacia del fármaco es similar en todas las formas clínicas de ACJ, induciendo remisiones clínicas que pueden ser transitorias en la mitad de los pacientes, reapareciendo la clínica al suprimir el tratamiento; por ello, se recomienda mantener la terapia con MTX hasta 1 año después de que se haya producido la remisión tanto clínica como analítica. La principal indicación del fármaco serían las formas de ACJ que no responden o que son córtico-dependientes, para facilitar la reducción de dosis de corticoides.

 

El fármaco se puede usar por vía oral a dosis de 10 mg/m2/semana (dosis máxima 50 mg/semana) o bien por vía parenteral (hasta 1mg/Kg/semana).

Los efectos secundarios pueden observarse hasta en la cuarta parte de los pacientes e incluyen hepatotoxicidad (riesgo de desarrollo de fibrosis y cirrosis que obliga a control analítico periódico de transaminasas), hematopoyética (supresión de la función medular con anemia, leucopenia o trombopenia aplásicas), diegestiva (estomatitis, nauseas, vómitos...), pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad) y mucocutánea (alopecia, nódulos subcutáneos).

 

La ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor que actúa bloqueando varias citocinas, en especial la IL-2, con la consiguiente inhibición de la activación linfocitaria. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ACJ y su utilidad no se limita sólo a la artritis, sino que es igualmente útil en el tratamiento de la uveítis autoinmune, incluyendo la refractaria a corticoides y en el manejo del síndrome de activación macrofágica que en ocasiones complica la evolución de los pacientes con enfermedad sistémica.

Las dosis iniciales recomendables por vía oral son de 2,5 a 5 mg/Kg/día en 1 o 2 tomas, pudiendo aumentarse si no hay respuesta adecuada hasta 5 mg/Kg/día como dosis máxima para evitar en lo posible los efectos colaterales.

El principal inconveniente son sus efectos tóxicos, superiores a los del metotrexate, e incluyen hipertensión, disfunción renal y hepática, riesgo de desarrollo de neoplasias de estirpe linfoide, inmunodeficiencia etc. Por ello, parece razonable limitar el uso de CsA a aquellas situaciones en las que hayan fracasado otros tratamientos, y siempre a las dosis mínimas eficaces y con controles de la función renal.

El empleo de otros inmunosupresores como la azatioprina (AZP), ciclofosfamida (CFM) o clorambucil (CBC), por sus efectos secundarios, se halla limitado al tratamiento de la uveítis refractaria, al de la amiloidosis secundaria o a las formas poliarticulares o sistémicas rápidamente progresivas o con complicaciones potencialmente fatales. Por ello se reserva únicamente para aquellos pacientes en los que han fracasado otros tratamientos.

Dentro del apartado de terapéuticas experimentales se incluyen varios posibles tratamientos como son la gammaglobulina IV, el colágeno tipo II, anticuerpos monoclonales frente a mediadores inflamatorios y transplante de médula ósea.

 

La gammaglobulina IV es utilizada en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes como la púrpura trombopénica idiopática, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Guillain-Barré o dermatitis atópica severa entre otras. Su mecanismo de acción parece radicar en el bloqueo de los receptores Fc de macrófagos y monocitos así como favorece el aclaramiento de inmunocomplejos.

Estos efectos condujeron a su ensayo en el tratamiento de la ACJ, habiendo sido utilizada en la forma sistémica y la poliarticular a dosis de 1-2 gr/Kg con periodicidad quincenal o mensual con resultados variables.

 

La administración de colágeno tipo II por vía oral a pacientes con ACJ se basa en la inducción de un fenómeno de tolerancia oral frente al antígeno responsable de inducir la enfermedad, basada en las observaciones en modelos experimentales con enfermedad autoinmune. Igualmente, la utilización de determinados anticuerpos monoclonales, tales como los anticuerpos frente a la IL-2 o frente a los receptores de membrana de los linfocitos T (CD4,CD5,CD7 y CDw52) tiene como objetivo bloquear a diversos niveles la cascada inflamatoria. Ambas son terapias experimentales que han sido ensayadas en series pequeñas de pacientes y con resultados variables, lo que impide sacar conclusiones sobre su potencial aplicación clínica.

 

Finalmente, el transplante de médula ósea ensayado en algunos pacientes, se basa en la observación de la mejoría experimentada en los pacientes con ACJ en los que se realizó dicha terapia por presentar complicaciones hematológicas derivadas del tratamiento. Dada la alta mortalidad de las formas severas de la ACJ, refractarias a los diversos tratamientos, y teniendo en cuenta el mejor conocimiento de los protocolos de transplante e inmunosupresión, el autólogo de médula ósea está comenzando a considerarse en algunos pacientes muy seleccionados.

En las figuras siguientes se proponen los esquemas de tratamiento para las 3 formas clásicas de ACJ, la oligoarticular, la poliarticular y la sistémica.

 

Como puede observarse, y a modo de resumen, el tratamiento de la forma oligoarticular se basa en la utilización de AINES e inyecciones intraarticulares de corticoides (acetónido de triamcinolona o hexacetónido).

 

En la forma poliarticular, aunque también pueden ser eficaces los AINES, el fármaco que ha desbancado a las otras drogas es el MTX. Sólo en el caso de la forma poliarticular de inicio tardío FR(+), las sales de oro por vía IM pueden intentar usarse antes que el MTX.

 

Finalmente, en la forma sistémica, aunque en el tratamiento "de entrada" son igualmente los AINES, la afectación general y el estado clínico del niño (presencia de pleuritis, pericarditis...) pueden obligar a la utilización inicial de corticoides. En el control de la sintomatología general, estos fármacos continúan siendo claves, aunque para el control de la clínica articular pueda ser necesario el empleo de drogas modificadoras de la enfermedad o de inmunosupresores.

 

En resumen, el objetivo del tratamiento de la ACJ se basa en alcanzar un equilibrio entre la agresividad de la enfermedad y los posibles efectos secundarios derivados de la terapia.

 

Los AINES continúan siendo la terapia inicial de todos los pacientes y la base del tratamiento de la forma oligoarticular.

El ácido acetilsalicílico ha sido desplazado por el naproxeno, ibuprofeno o indometacina como antiinflamatorios de primera eleccción.

 

Los corticoides son antiinflamatorios más potentes, pero su, efecto sobre la historia natural de la enfermedad sigue siendo debatido. Tienen cabida en todas las formas de la enfermedad: por vía general en las formas polarticular y sistémica, siendo igualmente muy eficaces por vía intraarticular para el control de la inflamación en la forma oligoarticular.

 

Dentro del grupo de agentes de segunda línea, hay una serie de fármacos que se utilizan actualmente de forma preferente, como el MTX y en menor medida la sulfasalacina, mientras que otros como los antipalúdicos o la D-penicilamina han sido prácticamente abandonados.

 

El empleo de otros inmunosupresores como la AZP o el CBC es anterior a que se generalizara el uso del MTX, sin embargo, las indicaciones actuales para su empleo son muy restringidas, de modo que la AZP sólo se emplea para el tratamiento de la uveítis refractaria y el CBC para la amiloidosis. El papel de la CsA todavía no está bien delimitado, por lo que debe emplearse sólo cuando otros fármacos hayan fracasado en el control de la enfermedad. Las mismas consideraciones son aplicables al empleo de gammaglobulina IV.

 

Los agentes biológicos y el transplante de médula ósea son hoy por hoy una terapia experimental, y a pesar de que los resultados preliminares resultan prometedores, todavía no existen indicaciones precisas para su uso.

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