Association Between Antibiotic Use and Primary Idiopathic Intussusception. David M. Spiro, MD; Donald H. Arnold, MD; Fabio Barbone, MD, DrPH.

Los autores de este estudio caso-control han identificado una asociación entre utilización de antibióticos e invaginación.

http://archpedi.ama-assn.org/issues/v157n1/abs/poa20227.html

Los estudios de caso-control han sido un instrumento útil para identificar asociaciones por ejemplo: tabaquismo y cáncer de pulmón. Además son fáciles de realizar y requieren poco tiempo y esfuerzo, pero tienen el inconveniente de atribuir falsas causas a algunas enfermedades. Por ello se debe prestar especial atención a su diseño.

El articulo que nos ocupa tiene las siguientes debilidades:

• A los padres de los niños invaginados se les interrogaba conociendo el diagnostico, a diferencia del control que era una entrevista habitual. Esto puede condicionar que los padres de un niño invaginado recuerden mejor la medicación administrada que aquellos que padecen un catarro.

• En segundo lugar, el médico no estaba ciego a la pertenencia del grupo (estudio diseñado de manera retrospectiva y tampoco refiere el articulo o no se reseña que desconociera el objetivo del estudio). Esto puede implicar una actitud diferente en relación a la profundidad de la entrevista.

• Por último, los controles elegidos fueron niños que consultaban en el Servicio de Urgencias y no niños sanos representativos de la población general.

En conclusión este estudio comunica una hipótesis útil sobre la relación de los antibióticos con la invaginación intestinal, pero en mi opinión sus conclusiones pueden estar sesgadas por el diseño, aunque podrían ser ciertas.

BIBLIOGRAFÍA

Schulz K , Grimes D. Case-control studies: research in reverse
THE LANCET . Vol 359 . February 2, 2002 . www.thelancet.com

Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial. Ricardo Carbajal, paediatrician a, Soocramanien Veerapen, general practitioner b, Sophie Couderc, paediatrician c, Myriam Jugie, paediatrician a, Yves Ville, professor b.

Los autores de este ensayo, concluyen que dar el pecho durante un procedimiento doloroso, como una venopunción, reduce eficazmente la respuesta al dolor en el recién nacido a término. Las propiedades analgésicas de la alimentación al pecho son al menos tan potentes como la combinación de soluciones edulcoradas y el chupete.

http://bmj.com/cgi/content/full/326/7379/13

Se trata de un ensayo clínico cuyo objetivo es demostrar que la lactancia materna y el contacto piel a piel entre la madre y el neonato son tan efectivos para atenuar el dolor como la administración de una solución azucarada y un chupete.

El Ensayo Clínico esta bien diseñado pero tiene como reconocen los autores algunas debilidades que son:

1. Es difícil enmascarar la intervención a los observadores, aunque los autores del mismo conscientes de esa debilidad comentan que los observadores estaban cegados al objetivo del estudio (Lo creemos)

2. La Nueva escala de dolor utilizada denominada, "Douler aigue -né scale", que pensamos ha sido inventada por el propio autor del ensayo y carece de reconocimiento internacional. Si bien, los autores también comparan los resultados con la mas aceptada Premature Infant Pain Profile.(Chovinismo francés).

Si creemos a los autores en su afirmación de que los observadores desconocían el objetivo del estudio, difícil en la practica y que podría sobreestimar la intervención. Debemos concluir que este ensayo aporta evidencia de que la lactancia previene y reduce el dolor en la venopunción de los neonatos al menos de forma tan eficaz como una solución de glucosa y un chupete. El manejo de dolor en el neonato es un criterio de buena practica clínica y la importancia practica de este ensayo viene determinada , porque en las unidades de Neonatología se debe seguir facilitando la lactancia y el contacto con la madre, incluso durante las extracciones sanguíneas, cuando en nuestro medio es práctica habitual que se ausenten.

Number 3. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. Alejandro Hoberman, M.D., Martin Charron, M.D., Robert W. Hickey, M.D., Marc Baskin, M.D., Diana H. Kearney, R.N., and Ellen R. Wald, M.D.

Los autores de este estudio, indican que una ecografía realizada en la fase aguda de la ITU tiene un valor limitado. Una CUMS para la identificación de reflujo es útil sólamente si la profilaxis antimicrobiana es efectiva para reducir reinfecciones y cicatrices renales. El scanner renal (DMSA) realizado al inicio del cuadro identifica a los niños con pielonefritis aguda, y si se realiza 6 meses más tarde identifica a aquellos con cicatrices renales. Sugieren que la realización rutinaria de analisis de orina, urocultivo, o ambos durante las enfermedades febriles subsiguientes en todos los niños con una ITU febril previa podra obviar probablemente la necesidad de realizar scanner (DMSA) precoz o "a posteriori".

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/348/3/195

Estudios de imágenes tras una primera infección febril del tracto urinario en lactantes. Alejandro Hoberman, MD; Martin Charron, MD; Robert W. Hickey, MD;

The New England Journal of Medicine, Vol. 348, Nº 3, January 16, 2003; 195-202

ABSTRACT

Antecedentes: Las guías de la Academia Americana de Pediatría recomiendan realizar una CUMS y una ecografía renal a los lactantes después de una primera infección del tracto urinario. El DMSA con Tc99 ha sido también recomendado por otros expertos. Investigamos si los estudios de imagen alteran el manejo o mejoran los resultados en lactantes con una primera infección febril del tracto urinario.

Métodos: En un ensayo prospectivo que incluía 309 niños (de 1 a 24 meses de edad), se realizaron una ecografía renal y un DMSA inicial en las primeras 72 horas tras el diagnóstico; una CUMS un mes más tarde y se repitió el DSMA seis meses después.

Resultados: La ecografía resultó normal en un 88% de los niños (272 de 309); las anormalidades identificadas no modificaron el tratamiento. Se diagnosticó una pielonefritis aguda en el 61% de los casos (190 de 309). El 39% de los niños a los que se realizó la CUMS tenían reflujo vesicoureteral; en el 96% de estos niños (112 de 117) el reflujo era de grado I, II o III. El DMSA se repitió en el 89% de los casos (275 de 309); en el 9.5% de los niños (26 de 275) se detectó la presencia de cicatrices renales.

Conclusiones: Una ecografía renal realizada en el momento de la enfermedad aguda presenta un valor limitado. La utilización de la CUMS para la identificación de reflujo sólo es útil si la profilaxis antimicrobiana resulta efectiva para reducir las reinfecciones y la aparición de cicatrices renales. El DMSA realizado en el momento de la presentación de la patología identifica los niños con pielonefritis aguda, y el obtenido seis meses después identifica aquellos con cicatrices renales. La realización rutinaria de sedimentos urinarios, urocultivos, o ambos durante subsiguientes enfermedades febriles en niños con ITU febril previa probablemente hacen innecesario obtener DMSA precoces o tardíos.

COMENTARIOS

El estudio publicado surge como consecuencia de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico realizado entre 1992 y 1997 para evaluar la eficacia comparada del tratamiento antibiótico parenteral frente al oral en lactantes menores de 24 meses con fiebre. Sólo se incluyeron niños con fiebre y sospecha de ITU (piuria y bacteriuria) comprobada con urocultivo positivo en muestra obtenida por catéter.

La ecografía, cuyo objetivo principal sería la detección de lesiones obstructivas del tracto urinario, sólo encontró anomalías en un porcentaje relativamente pequeño de casos (22%), tal vez debido a la amplia utilización de ecografías prenatales. La no modificación de la actitud terapéutica en los mismos cuestiona su utilidad como prueba de rutina. De todas formas, los mismos autores sólo suscriben esta recomendación para aquellos centros con experiencia donde se realicen exámenes después de las semanas 30-32 de gestación. La aplicabilidad de esta conclusión haría necesario valorar la calidad de las ecografías prenatales en nuestro medio.

El reflujo vesicoureteral estuvo presente en el 39% de los casos, y los de grado III y IV (4%) se asociaron más frecuentemente a los niños con anomalías ecográficas. Además, la incidencia de cicatrices renales fue significativamente mayor en los niños con reflujo documentado. Los autores argumentan en la discusión la necesidad de estudios controlados con placebo que demuestren claramente la eficacia (actualmente puesta en duda) de la profilaxis continua antibiótica en la prevención de reinfecciones y lesiones renales en niños con reflujo, pues sólo los mismos avalarán la utilidad de la CUMS como técnica rutinaria.

Debido a la alta proporción de niños donde el DMSA inicial fue compatible con la existencia de pielonefritis aguda (61%), y a la relativa baja incidencia de cicatrices renales (9.5%) observada en el DMSA realizado a los 6 meses (que los autores justifican por la estrecha vigilancia del tratamiento seguida en los centros participantes y cuyas consecuencias a largo plazo todavía no están bien establecidas actualmente), el estudio aboga por un tratamiento empírico de todos los lactantes menores de 2 años con una primera infección febril del tracto urinario como si de pielonefritis se tratase y un seguimiento estrecho de los siguientes episodios febriles mediante sedimento y/o urocultivo, sin necesidad de realizar rutinariamente esta exploración. Para aplicar dicha recomendación en nuestro medio sería necesario considerar primero la factibilidad de un correcto diagnóstico de infección en atención primaria (recogida de muestras, urocultivo, etc.).

SAFETY AND EFFICACY OF NONSTEROID PIMECROLIMUS CREAM 1% IN THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS IN INFANTS. VINCENT C. HO, MD,ADITYA GUPTA, MD, ROLAND KAUFMANN, MD,GAIL TODD, PHD, FRANCISCO VANACLOCHA, MD, ROBERTO TAKAOKA, REGINA FÖLSTER-HOLST, MD, PAUL POTTER, MD, KATHERINE MARSHALL, MARK THURSTON, MSC, CHRISTOPHER BUSH, PHD, AND ROBERT CHERILL, MS.



http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=abs&id=ampd0365&nav=abs

Objetivo: Valorar la seguridad y eficacia de una crema de pimecrolimus al 1% en lactantes con dermatitis atópica.

Métodos: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con vehículo (crema sin principio activo), en el que participaron 186 lactantes, de 3 a 23 meses. Los pacientes presentaban dermatitis atópica leve (puntuación 2) o moderada (puntuación 3) valoradas según el IGA score (Investigator's Global Assessment), y secundariamente según el EASI score (Eczema Area and Severity Index), y que afectaba por lo menos al 5% de la superficie corporal. Tras la fase ciega de 6 semanas, se continuó el estudio durante 20 semanas administrando el fármaco a todos los niños, para valorar su seguridad a largo plazo.

Resultados: La investigación constató que el número de pacientes en los que los signos y síntomas de la dermatitis atópica habían desaparecido (puntuación 0) o casi desaparecido (puntuación 1) fue mayor en el grupo tratado con pimecrolimus (54.5%) que en el grupo tratado con una base de crema sin principio activo (23.8%) (p<0.001). Resultados favorables similares se observaron también en relación con la mejoría del prurito (72.4% frente a 33.3% respectivamente, p<0.001) y la valoración del control del proceso por los familiares (71.5% frente a 27.0% respectivamente, p<0.001). La eficacia se mantuvo en la fase abierta del ensayo y los pacientes que en esta fase comenzaron a recibir pimecrolimus experimentaron beneficios similares a aquellos que utilizaron el fármaco desde el principio del estudio.

Los efectos adversos detectados fueron en su mayoría leves o moderados, fundamentalmente problemas típicos de la infancia y que los autores no relacionan con la medicación de estudio (resultaron significativamente superiores en el grupo experimental la aparición de fiebre y diarrea, que atribuyeron al mayor tiempo que los niños permanecieron en este grupo). Los efectos adversos locales fueron <5%, sin que existieran diferencias significativas entre los grupos en cuanto a reacciones en el lugar de aplicación o infecciones cutáneas.

Comentarios: El pimecrolimus es un inmunomodulador selectivo, no esteroideo, que en los pocos ensayos publicados hasta la fecha se postula como un tratamiento prometedor de la dermatitis atópica infantil, aunque son necesarios nuevos estudios para perfilar su verdadera eficacia y seguridad a largo plazo. Teniendo en cuenta esta limitación, puede suponer una nueva opción dentro del arsenal terapéutico limitado que existe actualmente para la dermatitis atópica en lactantes y niños pequeños.

Investigator's Global Assessment (IGA) score

0 = Ausente: No signos inflammatorios de dermatitisa atópica
1 = Casi ausente: eritema apenas perceptible, y papula/infiltrado apenas perceptible
2 = Enfermedad leve: eritema leve, y papula/infiltrado leve
3 = Enfermedad moderada: eritema moderado, papula/infiltrado moderado
4 = Enfermedad severa: eritema severo, y papula/infiltrado severo
5 = Enfermedad muy severa: eritema severo, y papula/infiltrado severo con exudado/costra


Bibliografía relacionada: Ensayos clínicos con objetivos similares

Eichenfield L, Lucky A, Boguniewicz M, Langley R, Cherill R,Marshall K, et al. Safety and efficacy of ASM 981 (pimecrolimus) cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504.

Wahn U, Bos JD, Goodfield M, Caputo R, Papp K, Manjra A, et al. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics 2002;110:e2.

Kapp A, Papp K, Bingham A, Folster-Holst R, Ortonne JP, Potter PC, Gulliver W, et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2002; 110 (2): 277-84

Inhaled glucocorticoids versus leukotriene receptor antagonists as single agent asthma treatment: systematic review of current evidence. Francine M Ducharme, associate professor.

El autor de esta revisión sistemática, concluye que los corticoides inhalados a dosis equivalentes a 400 µg/día de beclometasona son más efectivos que los anti-leucotrienos en el tratamiento de adultos con asma persistente leve o moderado. Indica, que no existen suficientes pruebas para obtener conclusiones sobre la eficacia de los anti-leucotrienos en niños.

http://bmj.com/cgi/content/full/326/7390/621

COTICOIDES INHALADOS FRENTE A ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS

RESUMEN

Objetivo: Comparar la seguridad y eficacia de los anti-leucotrienos y los corticoides inhalados como monoterapia en personas con asma.

Diseño: Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados comparando los anti-leucotrienos con corticoides inhalados durante al menos 28 días en niños (mayores de 2 años) y adultos.

Resultado principal medido: Tasa de exacerbaciones que requieren tratamiento con corticoides sistémicos.

Resultados: 13 ensayos (12 en adultos y uno en niños) cumplieron los criterios de inclusión; todos los pacientes presentaban asma leve o moderada. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos se compararon con dosis de corticoides diarias equivalentes a 400-450 mg de dipropionato de beclometasona. Los pacientes tratados con antagonistas de los leucotrienos tuvieron un 60% más de probabilidad de sufrir una exacerbación tributaria de corticoterapia sistémica [RR 1.6, Intervalo IC al 95% 1.2 a 2.2; NNT 27 (13 a 81)]. Se observó una mejoría de 130 ml (80 ml a 170 ml) en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y un incremento de 19 l/min (14 l a 24 l) en el pico flujo (PEFR) matutino favorable a los corticoides inhalados. También se observaron diferencias favorables a los corticoides inhalados en el número de despertares nocturos, necesidad de agonistas b2 de rescate y días sin síntomas. El riesgo de efectos adversos no fue diferente entre los grupos, pero el riesgo de retiradas debidas a un pobre control del asma con los anti-leucotrienos fue 2.5 veces mayor (RR 2.5, 1.8 a 3.5).

Conclusiones: Los corticoides inhalados en dosis equivalentes a 400 mg/día de beclometasona son más efectivos que los antagonistas de los receptores de leucotrienos en el tratamiento de adultos con asma leve o moderada. No existe suficiente evidencia científica sobre la eficacia de los anti-leucotrienos en niños.


COMENTARIOS

La presente revisión sistemática metodológicamente es correcta, con una búsqueda de la literatura amplia (Medline, Embase, Cinahl, registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane, revisión bibliográfica manual y contacto con las compañías farmacéuticas), sin restricción de idioma de publicación y con revisión por pares de los artículos potencialmente relevantes.

El análisis estadístico realizado incluye el estudio de homogeneidad del tamaño de los efectos entre estudios, con un análisis de subgrupos para posibles causas de heterogeneidad (tipo de anti-leucotrieno, dosis de corticoides, duración de la intervención, severidad del asma y edad del paciente). El análisis de sensibilidad de todos los estudios se llevó a cabo para comprobar la calidad metodológica, el sesgo de publicación y los posibles conflictos de intereses. También se tuvo en cuenta el número de estudios con resultados contrarios necesarios para variar las conclusiones de la revisión como prueba de la solidez de los datos obtenidos.

En el momento actual, los estudios publicados no permiten considerar a los anti-leucotrienos como sustitutos de los corticoides inhalados, que siguen siendo los fármacos de primera línea para el tratamiento del asma en los adultos.


Pocos estudios incluyen niños, por lo que las conclusiones obtenidas deben ser aplicadas con precaución en estos pacientes, siendo necesarios nuevos ensayos realizados con pacientes pediátricos. Además, también serían deseables estudios a largo plazo que documenten los efectos adversos para valorar realmente la seguridad de ambas opciones de tratamiento.

Esta revisión sistemática ha servido de base a una revisión Cochrane(1), actualizada recientemente por la misma autora, donde se incluye un artículo más, también con pacientes adultos, y con similares conclusiones.


 
(1) Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. http://www.cochrane.de/cochrane/revabstr/ab002314.htm

The Use of Osteopathic Manipulative Treatment as Adyuvant Therapy in Children UIT Recurrent Acute Otitis Media.

Miriam V. Mills, MD; Charles E. Henley, DO, MPH; Laura L. B. Barnes, PhD; Jane E. Carreiro, DO; Brian F. Degenhardt, DO

http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/abstract/157/9/861

Objetivo:

Estudiar los efectos del tratamiento osteopático como una terapia complementaria en el cuidado habitual del niño con Otitis Media Recurrente.


Diseño del Estudio:

Pacientes de 6,meses a 6 años con 3 episodios de Otitis Media Aguda ( OMA) en los 6 meses previos ó 4 episodios en el año previo, que no eran candidatos al tratamiento quirúrgico. Fueron colocados de manera aleatoria en dos grupos: uno recibió los cuidados habituales y el otro recibió además de los cuidados habituales, la manipulación osteopatica. Ambos grupos recibieron igual número de visitas de seguimiento, se controló el desarrollo y se realizaron timpanogramas. La situación clínica fue monitorizada con la revisión de los registros de su historia pediátrica. El pediatra estaba cegado a los resultados de ambos grupos y el medico osteopata a la evolución clinica.


Principales Resultados Medidos:

Se monitorizó los episodios de OMA, uso de antibióticos, intervención quirúrgica, desarrollo y timpanometría y rendimiento audiometrico.


Resultados:

Un total de 57 pacientes, 25 en el grupo de intervención y 32 en el grupo control, reunieron criterios para completar el estudio. Se ajustaron en ambos grupos por los episodios de OMA ( grupo medio diferencia por mes,-0.14 [95% intervalo de confianza, -0.27 a 0.00]; p=.04), menos procedimientos quirúrgicos ( grupo de intervención,1; grupos control 8; p=.03). y más media cirugía-meses libres ( pacientes intervención 6.00; grupo control 5.25; P=0.1). Los tímpanogramas básales y finales obtenidos por los audiologos mostraban una frecuencia incrementada de timpanogramas normales en el grupo de intervención, con una media ajustada de 0.55 ( 95% Intervalo de confianza 0.08 a 1.02; p=-02) No reacciones adversas se informaron.


Conclusiones:

Los resultados de este estudio sugieren un beneficio potencial de la manipulación osteopática como terapia adyuvante en niños con Otitis Media Recurrente y puede prevenir o disminuir la intervención quirúrgica o el sobreuso de antibióticos.


Comentario Critico:

Este ensayo clínico tiene el inconveniente de tener una pequeña muestra y posiblemente esta sea la razón de que haya esas diferencias entre los grupos de intervención y control en la tabla 1 del estudio ( Cifras básales) . Son significativas las diferencias entre el numero de episodios de OMA e intervención quirúrgica. Un segundo problema de este ensayo son las perdidas en el seguimiento, 8 de los 32 pacientes del grupo control que se perdieron fueron sometidos a intervención quirúrgica.

Pero finalmente la principal debilidad de este estudio es la ausencia de un control de placebo en el grupo no intervenido. Los incluidos en el grupo control no recibieron ninguna intervención comparable al grupo de estudio que pudiera ser equivalente a la manipulación osteopática. Este sesgo en la intervención podría condicionar que sea posible que aquellos que han sido sometidos a la intervención quiropráctica acepten de mejor grado la espera y demoren la intervención quirúrgica a diferencia del grupo control.